Intakeformulier

Een bewuste eerste stap. Alvast hartelijk dank voor de openheid en het vertrouwen die je in ons stelt door het serieus invullen van deze intake. Voorafgaand aan elk traject plannen we eerst een intake gesprek. Voor dit gesprek, vragen we je om ons digitale intakeformulier in te vullen. Het doel hiervan is om voor het gesprek een beeld te krijgen van je huidige situatie en problematieken. Hiermee kunnen wij je een gerichter advies geven. Het formulier kan je helpen stil te staan bij je verwachtingen en doelen. Welk(e) doel(en) wil je bereiken het komende jaar en wat heb je hiervoor nodig? Na ontvangst van jouw ingevulde intakeformulier, plannen we een eerste afspraak voor een intakegesprek. Tijdens dit gesprek bespreken we je hulpvraag en maken we samen je doelen nog specifieker.

1. Op wiens initiatief kom je?

Wat is de achtergrond van je hulpvraag? Wat is jouw aanleiding om contact met ons te zoeken? Wat is jouw motivatie om te veranderen? Hoe lang speelt dit al?

2. Welke doelen wil je bereiken in de volgende drie maanden?(Vereist)

Geef in het kort weer wat je vraag is, waarin wil je ondersteund of begeleid worden; (voorbeelden kunnen zijn; – ik wil werken aan …, ik wil onderzoeken of…, ik loop vast in/met….)

3. Waar sta je nu?(Vereist)

Kun je kort omschrijven wat de aanleiding is dat jij je op dit moment bij ons aanmeldt? Hoe is je leven tot nu toe gelopen? Wat zijn je klachten en-of problemen? Geef een situatie / voorbeeld van wanneer je met je vraag geconfronteerd wordt (bent)

4. Wat houdt je tegen?(Vereist)

Waar loop je nu tegenaan? In hoeverre belemmert je dit je dagelijkse functioneren: denk aan school, werk, everyday life, sociale leven, gezinsleven, vrienden, huwelijks relatie, vrije tijd etc. Welke situatie(s) vind je het lastigste?

5. Wat heb je hiervoor nodig(Vereist)

Waarin wil je groeien / Welke kennis of vaardigheden wil je ontwikkelen? Wat zijn je persoonlijke doelstellingen?

6. Welke verandering zou je willen zien in de volgende maand?(Vereist)

Wat wil je graag dat het traject gaat opleveren? Wat verwacht je van ons als trainer/coach/begeleider?

7. Welke grote verandering wil je maken het komende jaar?(Vereist)

Hoe verwacht je dat je leven er uit zal zien na afloop van de training/coaching/begeleiding? Wat zal er dan anders zijn dan nu?

8. Welke grote veranderingen heb je de afgelopen jaren al zelf ondergaan?(Vereist)

Wat heb je tot nu toe t.a.v. je vraag al gedaan om dit op te lossen of te onderzoeken? Wat heb je al gedaan en met welk resultaat?

9. Hoe ziet jullie gezinssamenstelling eruit?

Het gezin en de gezinssamenstelling en eventuele bijzonderheden zoals scheiding, adoptie, overlijden & such & more vermelden.

10. Hebben er in je leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden zoals bijvoorbeeld ziekte, scheiding of een ongeluk?

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen geweest waar je momenteel nog hinder van ondervindt of die verband houden met je klachten?

11. In hoeverre ervaar je stress in je huidige leven op een schaal van 1-10 (1 = geen, 10 = maximale stress)(Vereist)

12. Wat zijn de voornaamste oorzaken van deze stress?(Vereist)

13. Welke eigenschappen/vaardigheden zou je willen ontwikkelen?(Vereist)

Heb je overige (persoonlijke) leerwensen? Zijn er competenties die je graag zou willen ontwikkelen die jouw resultaat ondersteunen waar jouw coach jou mee kan helpen? Wat verwacht je te kunnen na coaching/training/begeleiding?

14. Ben je momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling?

Welke hulp of begeleiding heb je eerder ontvangen? (therapie, coaching, medicatie, zelfhulp, etc.). Welke hulpvraag had je toen? Volg je alternatieve of additieve therapieën? Is er een diagnose gesteld? Wat is de diagnose en wie heeft die gesteld? Zo ja, bij wat voor een hulpverlener, waarvoor en wanneer? Wat zijn de adviezen van de arts of specialist of waaruit bestond een eerdere behandeling?

15. Waar ben je tevreden over in je situatie?

Wat zijn je (energie)bronnen? Wat houd je ondanks je problematiek op de been? Wat zijn, volgens jou, de 2 belangrijkste dingen die je in jouw leven tot nu toe hebt bereikt?

16. Wie zijn op dit moment de belangrijkste personen in jouw leven en wat geven ze jou?

Ervaar je steun van je omgeving; van iets of van iemand? Welke adviezen krijg je uit je omgeving?

17. Wat is de specifieke aanleiding dat je juist nu, op dit moment, contact met ons opneemt?

18. Wat zou voor jou een geslaagd traject of samenwerking zijn?

Hoe denk jij dat wij jou het beste kunnen helpen om je doelen te bereiken?

19. Wil je ons nog iets laten weten voordat we met de intake gaan beginnen?(Vereist)

Bijzonderheden die je nog kwijt wilt? Spelen er naast bovengenoemde aanleiding nog andere kwesties een rol in verband met je hulpvraag? Gebruikt je medicatie of drugs? Welke privéomstandigheden zijn handig om te weten voor ons als trainer/coach/begeleider (bijvoorbeeld leefwijze, opleiding, partner, kinderen, andere relaties, religieuze/politieke en andere maatschappelijke activiteiten, sport, liefhebberijen, belastende gebeurtenissen, omstandigheden of thema’s)? Zijn er dingen/zaken/factoren die je klachten erger maken? Wat zijn je valkuilen?

20. Ik vind zelfreflectie uitermate lastig:(Vereist)

Nee

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoon

CAPTCHA